As lesões ligamentares do tornozelo ocorrem após uma torção ou entorse como demonstrado na figura.
Elas são muito comuns durante a prática esportiva e representam uma das principais causas de atendimento ortopédico.
A lesão mais comum é a ruptura parcial dos ligamentos do complexo ligamentar lateral, sendo que a estrutura mais frágil
e frequentemente mais lesada é o ligamento talofibular anterior.
Estas lesões são classificadas em 3 tipos:
Figura 1: Classificação das lesões Ligamentares do Tornozelo
| Grau I: Entorse leve do tornozelo Estiramento leve e microrupturas das fibras do ligamento, mas sem alteração macroscópica;Sensibilidade aumentada no local, com inchaço moderado ao redor do tornozelo;Pacientes caminham sem grandes dificuldades, e sem perda funcional;Recuperação geralmente ocorre após 1-2 semanas. | Grau II: Entorse moderada do tornozeloRuptura parcial do ligamento, com mais da metade das fibras lesionadas;Sensibilidade e inchaço importantes, podendo ocorrer equimose ou hematomas;Dificuldade para caminhar e tocar o solo, com presença de instabilidade articular;Recuperação leva ao redor de 4 semanas e a fisioterapia deve ser indicada. | Grau III: Entorse grave do tornozeloRuptura completa do ligamento;Sensibilidade ao toque, inchaço intenso e presença de equimose ao redor da lesão;Paciente normalmente não consegue caminhar ou tocar o solo com o pé machucado;Recuperação pode ocorre entre 6-12 semanas. |
O GRANDE PROBLEMA
O grande problema dessa lesão aguda é a evolução para a Instabilidade Crônica do Tornozelo. Em outras palavras, a torção ocasiona lesão/ruptura nos ligamentos. Os ligamentos lesionados deixam de exercer sua principal função, que é estabilizar a articulação durante os movimentos como andar, correr ou saltar. Esta falta de estabilidade é o que chamamos de instabilidade crônica. Os pacientes com essa instabilidade podem sofrer múltiplas entorses , dor crônica no tornozelo e com o tempo podem desenvolver artrose no tornozelo.
Exames de Imagem
O diagnóstico da lesão ligamentar do tornozelo é feito principalmente através do exame clínico do paciente. Diferentes graus de inchaço, sensibilidade e dificuldade para caminhar vão indicar a gravidade já na avaliação inicial.
Normalmente são solicitadas algumas radiografias para se descartar fraturas. Os ligamentos NÃO são visualizados nas radiografias!!! Um exame de RX normal não descarta uma lesão do ligamento. A ressonância magnética é muito importante no grau 2 e 3 para avaliar as lesões associadas como lesão da cartilagem , lesões de tendões e de outros ligamentos. Este exame não é obrigatório inicialmente, até porque na conduta inicial o importante é diminuir a dor, o inchaço e proteger o tornozelo.
TRATAMENTOS
Tratamento Convencional / Não Cirúrgico
Gelo e repouso
Na abordagem inicial da entorse de tornozelo, seguimos o protocolo PRICE (protection, rest, ice, compression e elevation). Ou seja, devemos proteger o tornozelo, fazer repouso, colocar gelo, comprimir e elevá-lo. A proteção é feita poupando o tornozelo da carga total, podendo ser usado botas ortopédicas e até muletas, dependendo do grau da lesão. O repouso é relativo, uma vez que o ato de pisar estimula a cicatrização dos ligamentos.
O gelo é feito em sessões de 10-15 minutos, por 3-5 vezes ao dia, durante os 5-7 dias iniciais. A compressão pode ser realizada durante a própria sessão com o gelo, o que auxilia na redução do edema. E a elevação tem como objetivo a melhora na drenagem linfática e na sensação de “latejamento” do tornozelo, após os 5 dias iniciais da torção.
Mobilização e carga
É importante ressaltar que a mobilização precoce e controlada do tornozelo, associada à descarga de peso progressiva diminuem o tempo de retorno ao esporte e às atividades do dia a dia, acelerando a recuperação. Não se deve imobilizar o tornozelo, deixando-o livre de cargas por longos períodos.
Em entorses mais leves, a utilização de órteses semi-rígidas, como tornozeleiras, é o suficiente. Em casos mais graves, pode ser necessário o uso da bota ortopédica por tempo limitado, passando-se então para as órteses menos rígidas.
Fisioterapia
Normalmente o tratamento fisioterápico tem ótimos resultados e, portanto, deve ser a abordagem inicial na fase aguda. O treinamento funcional, através do controle postural e neuromuscular, tem se mostrado superior a uma abordagem mais restritiva ( realizada com imobilizações prolongadas e sem liberação de carga e treinamento fisioterápico precoce).
Com o tratamento funcional, a taxa de sucesso é de aproximadamente 80%. E este sucesso significa não sofrer entorses de repetição e não sentir dor ao redor do mesmo. O principal problema da lesão aguda é quando o paciente desenvolve a Instabilidade Crônica. Isto pode ocorrer em 20 % dos casos. Os pacientes com este problema relatam. dor crônica no tornozelo, sensação de insegurança principalmente para andar em terrenos irregulares, falseio e entorses de repetição.
Treinamento funcional com exercícios de propriocepção e força
Tratamento Cirúrgico
Nos casos de falhas do tratamento conservador, em que o paciente evolui para INSTABILIDADE CRÔNICA o tratamento cirúrgico está indicado. Cada entorse do tornozelo, mesmo que seja muito sutil pode machucar a cartilagem do tornozelo e isso ao longo da vida pode resultar em uma ARTROSE desta articulação. Por isso um tornozelo NÃO pode ser instável! Além disto a cada entorse o ligamento machuca mais e diminui a qualidade do seu tecido e isso pode ter influencia na técnica cirúrgica utilizada.
O tratamento cirúrgico é realizado através de uma artroscopia do tornozelo. Através de três acessos puntiformes ( 3 milímetros) é inserido uma câmera e alguns instrumentos dentro articulação utilizados para realizar o reparo do ligamento lesionado.
Por se tratar de uma cirurgia minimamente invasiva realizada por artroscopia o pós operatório é tranquilo e a taxa de complicação relacionada a cicatrização da pele e infecção é muito baixa.
Demonstração de uma artroscopia do tornozelo.
Observe que são realizados apenas 3 acessos milimétricos para realizar a cirurgia. Não é necessário realizar incisões/cortes cirúrgicos extensos como antigamente.
Como é o pós operatório?
–Apoio: usando uma Bota Ortopédica e com o auxílio de muletas o paciente pode apoiar com o pé operado a partir do sétimo dia pós operatório. Esta bota é utilizada por 4 semanas e após isto é substituída por uma órtese semi-rígida utilizado com um tênis.
– A reabilitação fisioterápica é iniciada a partir da segunda semana pós operatoria.
– Geralmente a partir da quarta semana o paciente já pode iniciar atividades sem impacto : musculação com aparelhos, bicicleta ergomértrica, trabalho dos gestos esportivos. A partir da oitava semana já inicia os gestos esportivos e trotes e ou corridas leves e a partir do 3 mês retornar aos esportes.
Obs: Este tempo de retorno aos esportes e as atividades é uma média aproximada. Isso depende de cada paciente e de cada caso. Alguns pacientes podem retornar antes deste tempo enquanto outros podem demorar mais tempo.